Enfermedad renal crónica: definición, clasificación y etiopatogénesis

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como las anormalidades en la estructura o función del riñón, mantenidas durante un mínimo de tres meses, con implicaciones para la salud. El pronóstico ERC se clasifica en base a la Causa, Filtrado Glomerular (G1-G5) y Albuminuria (A1-A3)1.Un estadio de A1G1 o A2G2 indica que no hay ERC. Puntuaciones de A2-A3 y de G3-G5 son indicativas de ERC de mayor o menor grado (aumenta a medida que se incrementa el número).

Definición y clasificación de la enfermedad renal crónica según la guía de práctica clínica de 2024 de la organización The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO): Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018

La manifestación final característica en la mayoría de casos de ERC es la fibrosis renal. La fibrosis renal se caracteriza por la glomeruloesclerosis (los glomerulos de la nefrona se endurecen), la atrofía de los túbulos y la fibrosis intersticial2.

La diabetes y la hipertensión son las principales causas de la ERC. Se estima que el 30-50% de los casos de ERC son debidos a la diabetes, afectando a nivel mundial a 285 millones de adultos2. La hipertensión, el tabaco y la dislipemia actuan como factores que aceleran el deterioro de la ERC 2. Las complicaciones de la ERC incluyen anemia, hiperparatiroidismo, insuficiencia cardiaca, encefalopatía urémica, acidosis metabólica, entre otros.2

El riesgo de muerte en los pacientes con ERC se incrementa de forma exponencial a medida que la función renal empeora. La mayoría de muertes en individuos con ERC se deben a la enfermedad cardiovascular2.

Claves de la dieta para reducir el riesgo y progresión de la enfermedad renal crónica

Proteína animal versus vegetal

La evidencia de estudios prospectivos de cohorte muestra que el consumo de carne se asocia con consistentemente con mayor riesgo de ERC3. Se observa que el riesgo de ERC , progresión y mortalidad disminuye a medida que aumenta en la dieta la proporción de alimentos vegetales integrales y disminuye la de alimentos animales y vegetales no integrales4,5. El riesgo de ERC y mortalidad en pacientes con ERC disminuye a medida que se incrementa la proporción de preotína vegetal en la dieta y disminuye la animal6,7. En pacientes con ERC en estadios 2-3 la adopción de una dieta baja en proteínas (0,6 g/kg/peso) ha demostrado enlentecer la progresión del deterioro de la funcionalidad renal8. En cuanto al origen de la proteína, se ha demostrado en pacientes con ERC que sustituir la proteína animal por proteína vegetal mejora los parámetros indicadores de la función renal (fosfatemia, proteinuria, uremia, acidosis), los niveles de colesterol y la presión arterial9–13.En un estudio randomizado controlado cruzado los pacientes con ERC y diabetes recibieron dos tipos de dietas: dieta baja en proteína, obtenida de fuentes vegetales (soja en este caso) y dieta baja en proteína, obtenida de fuentes vegetales (proteína láctea en este caso)11. La dieta vegetal, en comparación con la animal, condujo a una disminución de los niveles plasmáticos de urea, nitrógeno,fosfato, niveles de urea y nitrógeno en orina, reducción de la tasa catabólica proteica, creatinina 24 h en orina11. En otro estudio, los pacientes con nefropatía recibieron una dieta vegana (100% vegetal) baja en proteína suplementada con ketoanálogos durante 5 meses, lo que condujo a a una disminución de la proteinuria, niveles diarios de urea, excreción urinaria de nitrógeno y el aclaramiento de la creatinina12. En otro estudio cruzado, en comparación con la caseína, la proteína de soja condujo a una disminución en la excreción urinaria de albúmina y mejoras en el perfil lipídico10.

La diferente carga ácida de la proteína vegetal y la animal es uno de de los factores que explican sus efectos diferenciales a nivel renal14.El pH sanguíneo debe mantenerse entre 7,35-7,45. Los pulmones y los riñones son los órganos encargados de mantener el pH sanguíneo en esos estrechos valores. Los componentes de la dieta, cuando son metabolizados a nivel renal, dan lugar a compuestos ácidos o alcalinos, influyendo así en el pH sanguíneo15. La carga ácida de la dieta se determina mediante 2 parámetros: 1) Carga Acida Potencial Renal (PRAL), que estima el efecto de los alimentos en el pH considerando su contenido en proteína, potasio, magnesio y calcio 2) Producción Endógena de Ácido Neta (NEAP) que considera el ratio de proteína, que es un precursor de ácido, y potasio, que es un precursor alcalino15. Una dieta con una alta carga ácida renal puede conducir a niveles de pH ligeramente inferiores a 7.35, lo que se conoce como acidosis metabólica crónica de bajo grado14. Los alimentos más acidogénicos son la carne, los huevos, los quesos y el pescado16. Estos alimentos son ricos en azufre y en fósforo de mayor biodisponibilidad, que son metabolizados a nivel renal en sulfato y fosfato acidogénicos14. Para excretar el ácido, la nefrona eleva su producción de amonia, lo que conduce a un aumento en la angiotensina II, aldosterona, endotelina, que promueven el deterioro de la funcionalidad renal14. Por el contrario, las legumbres, en especial las alubias, reciben un PRAL negativo, lo cual significa que resultan alcalinizantes16. Ello se debe a que las legumbres son ricas en potasio, su fósforo se encuentra en forma de fitato, resultando así menos biodisponible y, además, sus proteínas contienen menores concentraciones de aminoácidos azufrados14.

Sustituir las fuentes de proteína animal por vegetal reduce los niveles de colesterol, lo cual contribuye a mejorar la función renal17,18.

Las legumbres contienen péptidos que han demostrado en estudios in vivo inhibir la enzima convertidora de angiotensina I (ACE-1),la cual cataliza la formación de angiotensina II, un vasoconstrictor cuya actividad elevada promueve el deterioro renal19,20. La acción inhibitoria sobre la ACE-1 conduce a una disminción de la vascoconstricción, lo cual parece ser una de las posibles razones por las que el consumo de legumbres reduce los niveles de presión arterial en comparación con los alimentos de origen animal y se relaciona con menor riesgo de ERC7,21,22.

Sal

La sal (cloruro de sodio o sal de mesa) ha demostrado en humanos aumentar los niveles de endotelina-1, que es un péptido que promueve la vasoconstricción y el deterioro progresivo de la función renal23,24. Por otro lado, la sal reduce la reabsorción renal y los niveles plasmáticos de bicarbonato, un compuesto con acción alcalinizante25,26. Se estima que la sal es responsable del 50% o más la acidosis metabólica inducida por la dieta25.

En contraste, una dieta baja en sal conduce a una disminución en los niveles de endotelina-1, mejora en la función endotelial y reducción en la presión arterial27–29. En pacientes con ERC, la dieta baja en sal diminuye tanto la presión arterial como la proteinuria30

Frutas y verduras

En pacientes con ERC la ingesta de frutas y verduras ha demostrado reducir la acidosis,los niveles urinarios de angiotensinógeno (índice de la angiotensina II) y enlentece el deterioro de la función renal (medida por filtración glomerular) con la misma eficacia que la suplementación con bicarbonato31,32, y reduce en mayor medida la presión arterial y los niveles de colesterol LDL33, sin alterar los niveles de potasio32. Además, la ingesta de frutas y verduras disminuye el número de eventos cardiovasculares en pacientes con ERC en comparación con aquellos que siguen con la dieta habitual o que toman bicarbonato34.

Así pues, la guía KDIGO recomienda que los pacientes con ERC sigan una dieta alta en frutas y verduras y que no se limite la ingesta de potasio. La ingesta de potasio deberá ajustarse en solo en casos en los que sus niveles en plasma se alteren.

Los efectos protectores de las frutas y verduras en la función renal parecen deberse principalmente a:

• Alto contenido en potasio, ácido málico y ácido cítrico, los cuales son metabolizados a nivel renal en bicarbonato, el cual tiene acción alcalinizate34.
• Disminución de la presión arterial y mejora en la función endotelial35

Frutos secos

En comparación con un consumo nulo, la ingesta de frutos secos 1-6 veces por semana se asocia con 33% menor prevalencia de ERC y con un 37% de mortalidad en pacientes en ERC36. El mayor consumo de fuentes de proteína vegetal (frutos secos, legumbres) se asocia con menor riesgo de ERC7.

Los motivos por los que los frutos secos contribuyen a mejorar la función renal en comparación con los alimentos de origen animal y las grasas aisladas (mantequilla, margarina, aceites, nata, mayonesa) son:

• Reducción en los niveles de colesterol18,37,38
• Disminución en los niveles de endotelina 1, lo que contribuye a mejorar la función endotelial de las arterias renales39.

Cereales integrales

En comparación con los cereales refinados, el consumo de cereales integrales se asocia con mayor tasa de filtrado glomerular, menor ratio albumina-cretinina en orina y de ácido úrico en plasma siguiendo una relación dosis-respuesta41. El mayor consumo de cereales integrales se asocia con un 21% menor riesgo de ERC en comparación con el consumo más bajo41. Los pacientes con ERC con mayor consumo de cereales integrales, frutas y verduras y menor de zumos y grasas aisladas presentan un menor riesgo de mortalidad42.

Entre los mecanismos implicados, los cereales integrales, al igual que el resto de alimentos vegetales integrales, presentan un alto contenido en fibra en comparación con los vegetales no integrales y los alimentos de origen animal (los cuales no contienen nada de fibra). El mayor consumo de fibra se asocia con menores niveles plasmáticos de toxinas urémicas, particularmente p-cresil sulfato e indoxil-sulfato43,44, que son producidas por las bacterias de la microbiota intestinal a partir de los aminoácidos triptófano y tirosina. Las toxinas urémicas contribuyen a la inflamación, el deterioro vascular, alteraciones de la coagulación, disbiosis intestinal y aceleran la progresión de la ERC45. La fibra de los alimentos vegetales integrales reduce los niveles de toxinas urémicas porque acelera el tránsito intestial y aumenta la abundancia de bacterias productoras de ácidos grasos de cadena corta, como es el caso de las del orden Osciropsillates44,46.

Puntos clave

• Reemplazar las fuentes de proteína animal (huevos, lácteos, carne roja y procesada, carne de ave, pescado) por fuentes de proteína vegetal (frutos secos, legumbres, cereales integrales) mejora los niveles de colesterol, reduce el riesgo de ERC, enfermedad cardiovascular, diabetes y mortalidad.
• La presión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos sanos y en pacientes con ERC disminuye a medida que se reduce el consumo de sal.
• La elevada ingesta de fibra a partir de alimentos vegetales integrales (frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, frutos secos y semillas) es clave para reducir los niveles de toxinas urémicas en los pacientes con ERC.
• La elevada ingesta de frutas y verduras reduce el riesgo de ERC y, en pacientes con ERC, reduce la acidosis metabólica y el riesgo de eventos cardiovasculares.

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